扬州市职工医疗保险常见问题解答

1、我市基本医疗保险实施范围和对象有哪些?
答：我市基本医疗保险对象包括我市行政区域内城镇所有用人单位及职工、退休人员和按国发(1978)104号文规定办理退职手续的人员都应参加我市基本医疗保险。具体包括：
(1)机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休(职)人员;
(2)城镇所有企业(即国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业)，及职工、退休(职)人员;
(3)部队在汉单位(不含现役军人和军队在编职员、职工)、特殊行业单位(如金融、邮电、铁路、电力等)及其职工、退休(职)人员。
外籍人员和国家另有规定的人员不参加我市的基本医疗保险。
2、户口不在本市的单位职工能否参加我市基本医疗保险?
答：根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，我市基本医疗保险参保对象为机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及城镇所有企业职工，当然也包括这些单位中户口不在本市的职工。
3、单位如何办理基本医疗保险参保登记手续?
答：按照《本市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，应参加基本医疗保险的单位，需带齐以下资料到所属辖区社保处办理参保登记手续：
(1)已参加我市基本养老保险的单位，携带《社会保险登记证》;未参加我市基本养老保险的单位携带企业法人营业执照，机关、事业单位携带市(区)编委机构批文及复印件;
(2)地税登记证：
(3)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证;
(4)用人单位上年度劳动统计基层年报表(B104报表);
(5) 填报《公务员医疗补助单位核定表》;
(6)填报《社会保险登记表》
4、单位接收、录用员工如何办理异动手续?
答：单位接收、录用员工时，须在规定的时间内，携带以下资料到所属辖区社保处处办理异动手续：
(1)招工表、分配表、安置介绍信、劳动用工合同等;
(2)录用的职工身份证;
(3)续保职工原社会保障卡(IC卡);
(4)《职工异动名册表》软盘及报表。
社保处对上述资料审核确认后办理个人新投保业务，产生新投保人员编号，确立新投保人员医疗保险关系，并向新投保人员发放基本医疗保险有关证、卡。
5、单位与职工解除或终止劳动关系后，如何办理异动手续?
答：参保单位与职工解除或终止劳动关系时，须在规定的时间内携带以下资料到所属辖区社保处办理异动手续：
(1)入学、入伍通知书;
(2)辞退、辞职、除名、开除的合法手续;
(3)自动离职的证明材料;
(4)解除、终止劳动关系的合同书;
(5)《职工异动名册表》。
社保处对上述资料审核确认后，进行异动人员转 入综合库信息处理。
6、职工在市内转移如何办理异动手续?
答：职工在市内转移是指职工在本市医疗保险统筹区内两个单位之间的转移。职工在市内转移时，单位需带以下资料到所属辖区社保处办理市内转移手续：
(1)商调表、接收函及有效证明材料;
(2)《职工异动名册表》。
社保处对上述资料审核确认后，按规定办理异动手续。转入市内非参保单位的职工，办理停止缴费、基本信息转入综合库手续。
7、职工中断投保如何办理异动手续?
答：职工中断投保时，参保单位应携带以下资料到所属辖区社保处办理异动手续：
(1)商调表及接收函;
(2)入学、入伍通知书;
(3)辞退、开除的合法手续;
(4)辞职证明材料;
(5)解除、终止劳动关系合同书;
(6)《职工异动名册表》。
社保处对上述资料审核确认后，进行中断投保人员转入综合库的信息处理。次月起参保单位停止为中断投保职工缴纳基本医疗保险费。中断投保职工，从次月起停止享受基本医疗保险待遇，个人帐户余额可继续使用。
8、职工个人缴费基数是如何确定的?
答：职工个人以本人上年度月平均工资作为缴费基数。职工上年度月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，以上年度全市职工月平均工资的60%作为缴费基数;超过上年度全市职工月平均工资300%的，以上年度全市职工月平均工资的300%作为缴费基数。职工个人没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数;没有本年度月平均工资的，以当月实际工资作为缴费基数。
9、基本医疗保险费征缴比例是多少?参保单位和个人如何负担?
答：基本医疗保险费征缴比例为“8+2”，参保单位和职工个人按比例共同负担。参保单位每月按本单位职工缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费，职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。
10、职工工资总额包括哪些项目?
答：职工工资总额是指用人单位支付给职工本人的劳动报酬总额。依据国家统计局关于工资总额组成的规定，企业及比照企业工资制度执行的参保职工，缴费工资总额应包括计时工资、计件工资、加班加点工资、奖金、津贴、补贴和其他工资。
11、什么是基本医疗保险个人帐户?
答：基本医疗保险个人帐户，是医疗保险经办机构为职工、退休人员建立的终身医疗专用帐户，用于记载、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划人的医疗保险费。个人帐户实行社会保障卡(1C卡)管理，由职工、退休人员支配使用。
12、个人帐户资全由哪几个部分组成?
答：个人帐户资金由以下几个部分组成：
①职工个人缴纳的基本医疗保险费;
②按规定从参保单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分;
③储存额的利息;
④依法纳入的其他资金。
13、基本医疗保险个人帐户的计入标准是怎样规定的?
答：个人帐户资金以职工、退休人员的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，在一个保险年度内按月计入。
(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户;
(2)参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入：
①职工年龄在35岁(含35岁)以下的，按本人缴费基数1.1%计入;
②职工年龄在35岁以上至45岁(含45岁)的，按本人缴费基数1.4%计入;
③职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数1.7%计入
④退休人员年龄在70岁(含70岁)以下的，按人上年度月平均退休费4.8%计入;
⑤退休人员年龄在70岁以上的，按本人上年度月平均退休费5.1%计入。
没有上年度月平均退休费的，以本年度月平均退休费作为划入基数;没有本年度月平均退休费的，以当月退休费作为划入基数。
退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以80%作为划入基数。
14、个人帐户资金如何使用?
答：个人帐户资金和利息归个人所有，但只能用于支付基本医疗保险规定的支付项目，不得提取现金。用于支付职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药的医疗费用，可以用个人帐户支付。
15、统筹基金起付标准是如何确定的?
答：统筹基金起付标准就是通常所说的“门槛”，是统筹基金支付之前，按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用，只有超过‘“门槛”的费用，才能由统筹基金支付。
我市统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级分别确定：一级医疗机构500元，二级医疗机构700元，三级医疗机构900元。
16、统筹基金最高支付限额是如何确定的?
答：统筹基金最高支付限额就是通常所说的“封顶线”，是统筹基金在一个保险年度内累计支付给职工、退休人员医疗费用的最高限额，超过最高支付限额的医疗费用，不属于统筹基金支付范围。
我市统筹基金最高支付限额按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定(2000年限额标准为3万元)。
17、统筹基金如何支付职工、退休人员住院、门诊紧急抢救的医疗费用?
答：职工、退休人员住院、门诊紧急抢救，医疗费用在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金按以下比例支付，职工、退休人员个人也要负担一定比例的费用：
一级医疗机构统筹基金支付88%(退休人员90.4%)，个人自付12%(退休人员9.6%);
二级医疗机构统筹基金支付85%(退休人员88%)，个人自付15%(退休人员12%);
三级医疗机构统筹基金支付82%(退休人员85.6%)，个人自付18%(退休人员14.4%)。
18、统筹基金如何支付门诊重症疾病的医疗费用?
答：由统筹基金按以下比例支付，个人也要负担一定比例的医疗费用：
①职工就医，由统筹基金支付80%，个人自付20%;
②退休人员就医，由统筹基金支付85%，个人自付15%。