2015年广州医保新政策解读

2015年起，职工医保参保人在社区医院看病，医保报销比例将高达八成，而经过社区医院转诊到大医院就医，医保报销比例也将比直接去大医院就医要多报10%。记者从广州市医保局获悉，从2015年1月1日起广州将有多项医保新政扎堆实施，市医保局昨日专门进行了解读。

【门诊统筹新政】过渡期内职工医保报销仍按旧政策
记者昨日从市医保局获悉，由于城乡居民医保政策实施以及职工医保门诊统筹新政策的调整，普通门诊统筹就医管理与待遇均有所变化，主要有两点：

一是普通门诊统筹选点须先选“小点”，再选“大点”。参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构(俗称“小点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;职工医保参保人，以及城乡居民医保已参保未成年人及在校学生，在选定基层医疗机构后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构(俗称“大点”)作为其普通门诊就医的选定医院。

对于上述规定，城乡居民医保于2015年1月1日起执行。职工医保则在2015年1月1日至2015年3月31日期间实施职工医保门诊统筹政策“过渡措施”，过渡期内参保人的门诊选点按原政策执行。在过渡期内，已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人，2015年4月1日后仍可在“大点”记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，且在选定“小点”前不可变更“大点”;2015年4月1日起，新办理门诊选点手续的参保人员必须在选定“小点”后，方能办理选定“大点”的选点手续。

二是强化了社区首诊及转诊。参保人到社区医院门诊就医，不同险种、不同类别的参保人门诊统筹报销比例均同步提高到80%;若经社区医院首诊并经转诊后30日内，再到其他选定医疗机构(俗称大医院)门诊就医，报销比例则比参保人直接去大医院门诊就诊增加10%。

【居民医保新政】大病医保覆盖460万人
从明天起，广州市城镇居民医保与新农合合并，并实施统一的城乡居民医保制度。据市医保局介绍，城乡居民医保实施当天，大病医保政策也同步全面实施。全体广州城乡居民医保参保人，无需额外缴费，即可在2015年度内(2015年1月1日至12月31日)，最高可按规定享受到12万元的大病医保待遇。

据介绍，按照省、市的统一部署，广州大病医保于2014年9月1日就开始实施了，但当时的待遇覆盖范围仅限为广州城镇居民医保及从化城乡居民医保参保人，五区一市的新农合参合人员的大病保障依然是按所在区(市)的农合规定执行。
大病医保政策全面实施后，原参加农合的240万人群也将于2015年1月1日起正式纳入到大病医保保障范围。也就是说，近460万广州城乡居民医保参保人将无需额外缴费，在住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金全年最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分，大病医保金额外支付50%;对于超过最高支付限额的，即超出18.28万元后所对应的基本医疗费用部分，由大病保险金额外支付70%。
截至2014年12月底，广州已有959名参保人享受到大病医保待遇，平均每人额外多报销6375元。

广州市医保局介绍，广州市医保统筹基金支付门诊特定项目费用新范围及新标准将于2015年1月1日起正式实施。本次门特新政策新增乙肝、小儿脑瘫、肺结核、艾滋病等7个新项目。至此，广州医保门特项目多达13个类别共18个项目。
“门慢”转“门特”，乙肝报销额度提高3倍
市医保局副局长伍锦明介绍，本次门特新政的保障范围进一步扩大，如将乙肝、肺结核等多个常见病种纳入门特项目，惠及人群范围更加广泛，医保的普惠性更加增强。

乙肝是一种门诊常见病、多发病，治疗费用也相对较高。过去乙肝是医保“门慢”项目，即门诊指定慢性病，职工医保和居民医保参保人每月最高可报销为150元和100元。而新政实施后，乙肝将由“门慢”转为“门特”，职工医保和城乡居民医保对乙肝的报销额分别提升到600元和420元，报销额度较之前升幅超过3倍。加之乙肝发病率较高，这在很大程度满足了乙肝患者的医疗需求，解决了“门慢”项目待遇保障力度相对不足的问题。

伍锦明指出，新政实施后，对于门特患者的保障力度将进一步加大，比如说肝移植抗排异、慢性再障性贫血治疗等门特项目，新政实施后月报销额度将分别有500元和1000元的升幅。

另外，心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗，过去参保人若选择在门诊进行，只能选择普通门诊统筹记账，每月最高报销额为300元，纳入门特范围后，该病种每月医保统筹基金最高支付额度为6000元，对该类参保患者而言，无疑是个巨大的福音。

要享受门特待遇，必须先到指定医院审核确认
有关门特就医管理，市医保局介绍到，除急诊留观外，符合准入标准的参保人要享受门特待遇，须经指定定点医院(名单可通过广州医保管理网查询)确诊并审核确认。经确认的参保人须在指定定点医院中选定1家作为本人相应门特治疗的定点医院。选定医院一经确认，原则上一年内不能变更。
广州市医保局提醒，参保人员在享受门特、门慢医保待遇的同时，不再重复享受普通门诊统筹待遇。