2015甘肃省大病医疗保险新政策解读

从2015年1月1日起，甘肃省参保(合)的城乡居民住院费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。近日，《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》经省政府同意，印发全省贯彻执行。

全省城乡居民享受平等大病医疗保险待遇
从2015年起，参加全省城乡居民医保(包括城镇居民医保和新农合)的参保(合)人员，以人均30元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。随着保障水平和政府基本医保补助资金的增加，筹资标准可适当调整。省级财政部门依据城乡居民基本医疗统筹地区当年参保(合)人数，按照筹资标准从城镇居民医保基金和新农合基金中划转至省级财政大病保险资金账户，实行专账管理。城乡居民大病保险实行省级统筹，全省城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”原则，享受平等大病医疗保险待遇和服务。《方案》明确，大病保险保障对象为全省城镇居民医保、新农合所有参保(合)人员。参保(合)城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保(合)人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，予以再次报销。

在市级以下医疗机构就医报销比例再提高5%和10%《方案》明确，全省参保(合)的城乡居民住院费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元(含1万元)报销50%;1—2万元(含2万元)报销55%;2—5万(含5万)报销60%;5万元以上报销65%。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。

《方案》提出，单次住院合规的个人自负费用超过起付标准(5000元)的，承办商业保险机构及时给予大病保险费用的补偿;单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算年度末一次合并按分段报销比例规定给予一次性补偿。参保(合)患者出院时享受大病保险即时结算服务

《方案》明确，城镇居民医保和新农合定点医院分别作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保(合)患者出院时享受大病保险即时结算服务。

《方案》明确，城乡居民在信息化互联互通并能够开展即时结报的医疗机构就医。入院时将参保证明、身份证明、最低生活保障证、特困人员供养证、“一卡通”(金穗惠农新农合联名卡、社会保障卡)、银行账户等一并交医院，在一次或多次住院后自负费用若未达到5000元大病保险起付线时，按照“基本医保、医疗救助”流程依次进行“一站式服务”;若一次或多次住院后自负费用超过5000元时，按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次进行“一站式服务”。城乡居民在无法开展即时结报的医疗机构或异地就医，按照城乡居民基本医保转诊规定办理，住院费用由个人先行全额结算，再按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿。基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保(合)患者住院总费用。

8类情况不列入大病医疗保险资金补偿范围
《方案》明确，以下8类情况不列入大病医疗保险资金补偿范围：
1.零售药店购药和门诊(包含门诊慢性病、门诊特定项目等);2.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;3.各类器官、组织移植的器官源和组织源;4.超过省、市州价格部门规定的医疗服务价格收费标准;5.新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET—CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等;6.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;7.突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;8.其他按国家和省级规定需要自理的费用。
同时，甘肃省还将无第三方责任人的意外伤害纳入大病医疗保险资金补偿范围，最高报销2万元。