2015年柳州市医保政策调整解读

柳州市职工医保政策调整解读
(2015年7月1日实施)
一、个人账户划配有变化
退休人员个账划配标准为：由原来的“以退休时的退休金或养老金为基数(低于全区平均工资60%的以60%为准)，以3%的比例划配”调整为“以上年度退休金或养老金为基数(低于全区平均工资60%的以60%为准)，以3.2%的比例划配”;而在职人员由原来的“以上年度的缴费基数为基数，以4.25%划配”调整为“以上年度的缴费基数为基数，以3%比例划配”。
举例：某退休人员，2001年退休，退休金时的养老金是1500元，到去年他的退休金是3000元。本次政策调整后，以去年的数据为例，按原有政策，他退休时的养老金1500元已经低于自治区月平均工资3553.08元的60%，即2131.85元，因此他的医保个账划配基数为2131.85元，个人账户划入金额为2131.85元×12×0.03=767.47元，政策调整后，他的医保个账划配基数按去年退休金3000元计算，个人账户划入金额提高到3000×12×0.032=1152元。

二、因故未办市外转院可报销但自付比例提高
我市医疗保险原政策规定，参保人员因病住院需要转市外医院治疗的，应办理转诊转院手续，未经转诊手续的，所发生的医疗费用不给报销。这是基于规范转院转诊行为的需要，全国各省市都是这样做。但由于医疗保险政策相对复杂，加上有不少参保人员平时总认为自己身体好，并不关心这些政策，相关部门虽然做了大量的宣传，仍有不少的参保人员对这些政策不太了解。当疾病来临时，往往情急之下就随意到外地就诊住院了。等病治好了，回来却无法报销。个人损失巨大。为了使我市基本医疗保险管理更加人性化，本次政策调整后规定：凡是疾病符合转诊转院条件的，因各种原因未能办法转诊转院手续自行到市外定点医疗机构就诊的，其医疗费用在原规定的基础上加大个人支付比例20%后给予报销。比如，某参保员人所患疾病符合转诊转院标准，如果到自治区医科大附院住院治疗，所发生的费用是5万元，经过办理转诊转院手续的。基本医疗保险报销3.74万元，大额补助报销0.34万元，合计报销4.08万元，报销比例达到81.6%。未办理转诊转院手续的，基本医疗保险报销3.32万元，大额补助报销0.045万元，合计报销是3.36万元，报销比例为67%。

三、执行全区统一的门诊慢性病病种
调整后门诊慢性病具体病种为：各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活动性肝炎巩固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)、结核病活动期、血友病、银屑病、高血压病(Ⅱ期以上)、甲亢、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、类风湿性关节炎。

四、门诊慢性病要选点
本次政策调整后，门诊慢性病就诊实行定点管理。参保人员确认门诊慢性病后，可选择本市3家定点服务机构作为门诊慢性病治疗机构，其中1家三级医疗机构、1家二级医疗机构、1家一级及以下医疗机构(含社区卫生服务机构)。
办理选点登记后，参保人员患门诊慢性病应在所选定点医疗机构就诊，不在所选定点医疗机构就诊的，不享受门诊慢性病相应待遇，也不累计起付标准。
参保人员可携带本人医疗证、IC卡，到本人选定的一级医疗机构办理选点手续。并在该一级医疗机构同时选定三级、二级、药店等其他三家定点就诊机构。选点确认后，由社保信息系统打印选点确认单，参保人员签字确认。
代办选点手续的，除携带参保人员医疗证、IC卡外、代办人还需要携带代身份证或户口本进行办理。
从2015年6月开始，参保人员可到一级或二级医疗机构办理选点手续。选定后，次年7月1日后方可办理变更。
各县参保人员可就近选择县二级医院或县一级医院办理选点。
只有办理了门诊慢性病外购药手续的参保人员，且处于有效期内才可以在选择I类统筹药店作为定点享受门诊慢性病待遇。未办理外购药手续、或外购药手续已经过期的参保人员不能选择I类药店作为就诊定点。
参保人员在办理定点医院的选点的同时，选定定点药店。购药手续上列明的医院必须在所选定点中。
门诊慢性病定点医疗机构每年可变更一次。变更一级医疗机构的，参保人员当年度首次就诊时，直接携带医疗证、IC卡到新选定的一级机构办理即可。
无论参保人员是否办理了门诊慢性病手续，门诊慢性病手续是否有效，在门诊治疗其他疾病，仍可在本市所有定点医疗机构正常刷卡，不需要办理选点登记。

五、门诊慢性病起付标准有变化
本次门诊慢性病政策调整，门诊起付标准也相应进行了调整，调整后的政策规定：参保人员因门诊慢性病就诊时，应先使用个人账户，个人账户使用完后，现金支付起付标准。门诊慢性病起付标准为每人每月100元(异地就诊按1200元/年)。已办理确认手续的参保人员在所选定点医疗机构就诊相应门诊慢性病时，方累计起付标准费用。
已确认门诊慢性病待遇的参保人员使用规定的药品、诊疗项目的医疗费用，累计超过起付标准以上的费用，由统筹基金和大额医疗保险统筹基金按以下比例支付：三级医疗机构60%，二级医疗机构80%，一级医疗机构、未定级医疗机构、乡镇(中心)卫生院、社区医疗卫生服务中心(站)和统筹药店90%。门诊慢性病人群在门诊使用乙类药品和特殊检查治疗项目的费用，先支付比例为5%。

六、鼓励门诊慢性病到基层医疗机构就诊
我市在政策调整过程中，考虑到国家要求执行分级诊疗的要求，采用不同等级定点医院报销比例不同的方式，主要目的是引导参保人员到基层医疗机构就诊。等级高的定点医疗机构报销比例低，等级低的医疗机构报销比例高。具体标准为：三级机构60%，二级机构80，一级及以下机构、统筹药店90%。其中血液透析按家庭病床比例标准执行。
与此同时，每个门诊慢性病每年使用统筹基金还有一个最高限额。参保人员同时办理多个病种的，除各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(透析治疗)、血友病4个病种外，当年度统筹基金支付门诊慢性病医疗费用总额不得超过20000元。