新增慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染、肺移植术后的抗排异治疗纳入职工医保和居民医保特病范围及非小细胞肺癌增加门诊特病结算方式

政策依据：渝人社发〔2016〕279号

适应对象：参加重庆市城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险特病人员。

政策规定：
一、新增特病病种
（一）将慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染、肺移植术后的抗排异治疗纳入我市职工医保和居民医保特病范围。其中，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染为居民医保特病的慢性病，肺移植术后的抗排异治疗为居民医保特病的重大疾病。
（二）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的准入和退出参照文件标准执行。
（三）费用结算
1.慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染
职工医保患者，其门诊治疗的医疗费用实行单病种限额结算。限额结算标准为6000元/年，对参保人员当年新增特病不足一年的，报销限额按月计算。限额标准内的实际报销额计入其年度医保基金支付限额。居民医保患者，其门诊治疗的医疗费用按门诊特病慢性病相关政策予以结算。
2.肺移植术后的抗排异治疗
职工医保和居民医保分别按现行器官移植术后的抗排异治疗政策结算。
二、非小细胞肺癌增加门诊特病结算方式
1.恶性肿瘤的非小细胞肺癌在现有门诊特病结算方式基础上增加单病种限额结算方式，原则上一个自然年度内不得变更结算方式。
2.准入标准：经病理组织学或细胞学确诊的晚期（湿性ⅢB期和Ⅳ期）或不适合作根治性局部治疗的局部晚期（Ⅲ期）非小细胞肺癌，具有表皮生长因子受体EGFR基因敏感突变（第18外显子G719X突变、第19外显子缺失突变，第20外显子V765A，T783A突变和第21外显子L858R，L861Q突变）。
3.费用结算
（1）非小细胞肺癌门诊特病限额结算标准为40000元/年，参保人员当年新增特病不足一年的，报销限额按月计算。其限额标准内的实际报销额计入其年度职工医保或居民医保基金支付限额。
（2）参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊治疗所发生与疾病相关的检查、治疗费用和药品费用纳入报销范围（限额以内，药品不受医疗保险药品目录限制）。
（3）参保人员的门诊特病医疗费用，按以下比例分担（其中居民医保未成年人和大学生按其住院规定比例分担）：
项目 职工医保 居民医保
基金支付 参保人员支付 基金支付 参保人员支付
在职 退休 在职 退休 一档 二档 一档 二档
一级医院 90% 95% 10% 5% 80% 85% 20% 15%
二级医院 87% 95% 13% 5% 60% 65% 40% 35%
三级医院 85% 95% 15% 5% 40% 45% 60% 55%
（4）参保人员的门诊特病医疗费用按年度累计计算，职工医保限额标准内报销的医疗费用分别由统筹基金和大额医保基金支付。居民医保限额标准内报销的医疗费用由居民医保基金支付；限额标准内未报销费用计为自付费用，按规定享受居民大病保险待遇。
三、实施时间
从2017年3月1日起实施。

咨询部门：区社保局医疗保险待遇审核科