医疗保险单病种结算

政策依据：渝人社发〔2014〕167号、渝社险发〔2014〕110号、渝价〔2014〕394号、渝价规〔2017〕7号

适用对象：职工医保和居民医保参保人员

政策主要内容：
纳入医疗保险结算的100个单病种：
1.渝价规〔2017〕7号文件中“股骨颈骨折（髋关节置换）、锁骨骨折、老年性白内障（超声乳化摘除+人工晶体植入术）、股骨骨折内固定取出术、髌骨骨折内固定取出术、肛周脓肿（切开引流术）、混合痔（吻合器痔上粘膜环切术）、新生儿病理性黄疸、胃食管反流病药物治疗、病毒性心肌炎药物治疗、子宫肌瘤、急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、自然临产阴道分娩、计划性剖宫产”15个单病种；
2.渝价〔2014〕394号文件中“下肢静脉曲张手术（单侧）、下肢静脉曲张手术（双侧/同台）、睾丸鞘模积液手术治疗、精索鞘膜积液手术治疗、腹腔镜下精索静脉曲张手术治疗、开腹胆囊结石伴胆囊炎手术治疗、成人单纯性腹股沟斜疝手术治疗、成人单纯性腹股沟斜疝手术治疗、小儿腹股沟斜疝手术治疗、小儿腹股沟斜疝手术治疗、输尿管结石（腔内碎石）手术治疗、输尿管结石（保守排石/急诊置管）-输尿管支架置入术治疗、肱骨干骨折内固定术、尺骨鹰嘴骨折内固定术、尺桡骨干骨折内固定术、尺桡骨干骨折内固定术、股骨骨折内固定术、股骨头缺血性坏死内固定术（单侧）、股骨头缺血性坏死内固定术（双侧/同台）、膑骨骨折内固定术、胫骨骨折内固定取出术、胫骨骨折内固定术、胫腓骨干骨折内固定术、慢性子宫颈炎宫颈锥形切除术、子宫腺肌病手术治疗、经腹腔镜卵巢良性肿瘤手术治疗、经腹腔镜输卵管妊娠手术治疗、足月胎膜早破行阴道分娩、胃十二指肠溃疡药物治疗、肝硬化腹水、扩张型心肌病、单纯性急性肾小球肾炎、Graves病131I治疗、翼状胬肉、轮状病毒肠炎”35个单病种；
3.渝价规〔2017〕7号文件中新增慢性尿滞留等50个单病种和调价的8个单病种（老年性白内障(超声乳化摘除+人工晶体植入术)、髌骨骨折内固定取出、急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、自然临产阴道分娩、足月胎膜早破行阴道分娩、计划性剖宫产、开腹胆囊结石伴胆囊炎）。
全市二级定点医疗机构收治单病种参保人员发生的医疗费用全部按单病种办法结算，鼓励其他医院申请执行。
凡纳入按病种收费管理的病例，医院不得在病种费用外另行收费（血液和血液制品、用血补偿金及明确规定的除外内容按规定收取费用，其费用按医疗保险规定报销后由参保人员自付）。患者要求进行的不在确诊病种临床路径内或与确诊病种无关的检查、治疗所发生的诊疗费用，均不计入按病种收费标准，由患者全额负担。患者在治疗过程中出现严重并发症等符合退出单病种临床路径条件的，要严格按国家和我市临床路径管理的规定履行退出程序，发生的治疗费用按现有的政策规定另行计算。
参保人员在定点医院因单病种就医过程中，所需用药、治疗、检验、检查等不受医疗保险药品目录、诊疗项目目录的限制，参保人员也不承担住院医疗保险基金起付标准费用，参保职工或参保居民按其住院规定比例分担。
发生以下费用，不纳入单病种医保定额标准，由参保人负担：床位费超标部分、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的服务设施的费用；特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上的费用。
报销比例，按参保人员住院规定由医疗保险基金和参保人按以下比例分担（其中居民医保未成年人和大学生按其住院规定比例分担）：

单病种定额费用分担比例 （单位：%）
项目 职工医保 居民医保
基金支付 参保人员支付 基金支付 参保人员支付
在职 退休 在职 退休 一档 二档 一档 二档
一级医院 90 95 10 5 80 85 20 15
二级医院 87 95 13 5 60 65 40 35
三级医院 85 95 15 5 40 45 60 55

办理部门：各定点单病种结算医院医保办