辽源市医疗保险办事流程

业务办理须知（一）

参保登记

1、申请参保

用人单位自批准成立之日起30日内，应到医保中心基金征缴管理科领取《参加医疗、工伤、生育保险申请表》、《参保单位申报登记表》、《参保职工个人基础档案登记表》、《在职职工、退休职工名册》。并持下列资料提出申请参保登记：①批准成立证件或其他核准执业证件；②质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；③单位上一年度财务报表、劳资报表、人员名册、退休人员退休审批表。

2、受理登记

上述报表与相关资料由基金征缴科初审、稽核审计科核定缴费基数后，符合规定的参保单位到“信息中心窗口”买软盘上报有关信息，由“登记申报窗口”人员受理参保登记、制定征缴计划，报基金征缴科进行基金征缴。

业务变更

1、人员变更：人员变更需到“业务变更窗口”领取并填写《参保人员增减变动表》，新增人员需填写《参保职工个人基础档案》。

①人员增加需持劳动或人事部门开具的有效证明，如调转信、报到证、复员军人安置证明等。以前应参保而未办理参保的人员需持工资审批表及人事档案，并需三张蓝底免冠一寸照片；②人员调转需持调转信及相关文件；③在职转退休人员需持退休人员审批表；④参保人员死亡需持死亡证明原件及复印件；⑤解除劳动关系人员需持有关部门出具的有效证明。上述业务手续齐全后先到“信息中心窗口”进行变更登记再到“业务变更窗口”办理。⑥因单位变更而发生人员变更需持工商、法院、政府部门出具的有效证明办理（包括单位合并、分立、破产变更）。

2、参保单位变更： 参保单位应自有关机关批准或宣布变更之日起30日内，持规定证件和资料，到 “业务变更”窗口领取并填写《单位变更登记表》），到“信息中心窗口”进行变更登记。

业务变更手续每月1-5日办理。

业务办理须知（二）

1、外转诊审批：患者到定点医院就诊，由定点医院提出转诊意见，经医院医保科长和主管院长审批后到医保中心“医疗审核窗口”办理审批手续。需提供资料：

①定点医疗机构出具的《会诊单》

②《辽源市转省级定点医院申请表》（此表必须有医院医保科长及主管院长签字，并加盖定点医院医疗保险专用章）

2、外转诊报销：由医保中心“医疗审核窗口”人员接收费用报销的有关资料并负责履行内部审批手续。报销人员凭《城镇职工医疗保险个人基本医疗费用结算单》到“待遇支付窗口”取款。

需提供资料：转诊信、有效收据、出院诊断书、费用明细、病历复印件或复写处方

3、异地就医审批：

办理异地就医审批的需由参保单位经办人员到“医疗审核窗口”领取并填报《辽源市城镇职工基本医疗保险异地安置就医备案表》和《异地参保人员就医健康状况登记表》（在居住地选择两家定点医院，并由当地医保中心审核盖章），并需提供：

①《辽源市城镇职工基本医疗保险异地安置就医备案表》（一式二份）

②《异地参保人员就医健康状况登记表》（一份）

③退休审批表、居住地户口本原件及复印件、身份证原件及复印件或临时暂住证，申请人或联系人电话。

4、特殊疾病门诊审批：申请特殊疾病门诊治疗的人员需在“医疗审核窗口”登记，由医院专家提出会诊意见，医保中心根据会诊意见和政策规定确定符合办理特殊门诊治疗条件的人员，由“医疗审核窗口”人员登记备案，按政策规定结算。

需提供资料：各项检查的报告单、医院会诊单、《特殊疾病门诊审批表》

5、大额医疗保险审核支付

参保患者的医疗费用累计超过23000元后进入大额医疗保险，需持本人身份证复印件、病历复印件、费用明细、出院证明及有效收据等相关资料，到医保中心“医疗审核窗口”填写大额医疗保险申请单，由“医疗审核窗口”核对后移交至“大额医疗保险审核窗口”进行审核及支付。

6、定点医疗机构结算 ：定点医疗机构每月1-5日应将费用支出汇总表、支出明细表、病历、结算单报到“医疗审核窗口”。由窗口人员审核、复核并打印“医疗保险基金结算通知单” 。

7、老干部医疗（二等乙级以上伤残军人）办证：缴费单位到“缴费窗口”交费后凭交费收据到“医疗审核窗口”登记、办证。需提供①离休干部审批表（新增加人员）②上一年的医疗证、二张一寸照片。

8、工伤保险待遇申报、审核：

申请工伤伤残待遇时应提供：①伤残职工工伤事故原始报告②伤残职工原始（历次）医疗文献③工伤职工身份证④工伤职工劳动关系证明⑤工伤认定证明⑥历年劳动能力鉴定证明。

申请工亡职工供养亲属待遇时应提供：①工亡职工工亡事故原始证明材料②工亡职工死亡证明③工亡职工户口注销证明④工亡职工供养亲属户口本⑤供养亲属身份证件⑥工亡职工单位及所在街道相关证明材料（上述资料需提供复印件）。以上业务由“工伤待遇申报窗口” 和“工伤待遇审核窗口”办理。

9、生育保险待遇审核

参保职工妊娠后或需要计划生育手术时应到“生育保险待遇审核窗口”进行登记，并需提供下列资料：生育职工身份证、准生证、三张一寸彩照、医疗机构诊断证明。男职工配偶无工作单位的申请生育保险待遇时应提供结婚证、配偶身份证、照片、男职工单位及街道提供的配偶无工作单位证明。

业务办理须知（三）

1、保险费缴纳：参保单位凭各项保险基金征缴计划单及存款单到“缴费窗口”开收据。窗口人员在核实参保单位准确无误缴费后，开据各项保险费缴款票据。

2、待遇支付：“待遇支付窗口”根据审批手续齐全的各项费用结算单、待遇支付审核单等有效票据支付各项保险待遇。

注：领取外转诊报销费用或特检费用时，应提供报销人和领取人的身份证原件及复印件。

参保就医须知

1、 本市就医：参保人员在本市就医时，需持本人的医疗保险卡（社会保障卡）和病历手册到定点医疗机构就医。门诊费用由医疗保险卡支付或现金支付。需住院治疗的，经医生开出住院单，由医院医保科长签字后办理住院手续。办理出院手续时患者发生的医费用经医疗保险科审核后，按相关规定予以结算。

2、外转诊（院）就医：参保患者需转往上级医院确诊或治疗的，必须由市级综合医院或专科医院2名副主任医师会诊后，提出治疗意见，填写会诊记录和《辽源市转省级定点医院申请表》，经医院医保科长、主管院长审批后到医保中心办理转诊审批手续。

转往上级指定医疗机构需住院治疗的，医疗费用由个人垫付，出院后持本人社会保障卡、转诊审批手续、病历复印件、出院证明、费用明细清单及有效收据等相关资料到医保中心审核后报销。门诊费用由个人帐户支付。不按规定办理或不办理转诊、转院手续及未在指定医院就诊的患者发生的一切医疗费用不予报销。

3、异地人员就医： 办理异地就医手续后的参保人员，在居住地发生疾病后需住院治疗的，必须在入院后3日内将入院时的诊断（入院时的病情介绍书）邮寄到患者本人退休前的所在单位，由单位人事（劳资）人员持单位开出的介绍信（内容为证实该患者为本单位的退休人员，并已办理完异地就医备案手续）报送到医保中心业务大厅，同时填写《异地就医报告单》。出院后持社会保障卡、病历复印件、出院证明、费用明细清单及有效收据等相关资料经审核后报销。

4、工伤人员就医：参保单位发生工伤事故后，情况紧急的可就近救治（一般情况不超过24小时），伤情稳定后持医保中心出据的《工伤职工入院通知单》到工伤保险定点医院医保科办理登记手续，定点医院按工伤保险有关规定继续治疗。在非定点医院治疗的费用工伤保险基金不予支付。

工伤职工旧伤复发须经医保中心审批后到定点医院治疗，非工伤部位治疗发生的医疗费用不在工伤保险基金中支付。

工伤职工转诊转院需持工伤保险定点医院出据的《工伤保险转院（住院）会诊报告单》、《辽源市转省级转诊定点医院申请表》、会诊单到医保中心办理转诊、转院手续。不经批准擅自去外地治疗的所发生的医疗费用工伤保险基金不予支付。

5、生育、计划生育就医：生育或需要实施计划生育手术的职工到医保中心“生育保险待遇支付审核窗口”办理登记手续后，持《辽源市生育保险参保职工就诊通知书》到定点医疗机构就诊。需到非定点医疗机构治疗的要经医保中心批准，未经批准生育保险基金不予支付。